CONSENTIMIENTO PARA USOS NO ASISTENCIALES DE DATOS E IMAGEN

Consentimiento explícito, granular y revocable, arts. 6.1.a y 9.2.a RGPD · LO 1/1982

Este documento es independiente de la cláusula informativa (documento 03) y del consentimiento informado clínico de la Ley 41/2002. No se firma para recibir el tratamiento médico ni condiciona la asistencia. Recoge únicamente los usos que la asistencia no ampara. Cada finalidad se consiente por separado. Marcar SÍ o NO en cada casilla. Dejar una casilla sin marcar equivale a no consentir esa finalidad.

Responsable del tratamiento: [Nombre y apellidos de la médica], NIF [ ]. [Dirección del centro]. Contacto: [email].

Paciente: - Nombre y apellidos: [ ] - DNI/NIE: [ ] - (Si es menor o persona con capacidad modificada) Representante legal: [ ] · DNI/NIE: [ ] · en calidad de: [ ]

Advertencia previa (léala antes de firmar)

• Consentir el uso de una fotografía con fin médico o de seguimiento no autoriza a publicarla. La foto clínica forma parte de su historia clínica y tiene una finalidad distinta. Para publicar cualquier imagen suya hace falta el consentimiento específico que se recoge más abajo.
• Puede consentir unas finalidades y rechazar otras. Su decisión no afecta a la calidad ni a la disponibilidad de su tratamiento.
• Puede retirar cualquiera de estos consentimientos en todo momento, sin necesidad de justificarlo y sin coste, comunicándolo a [email]. La retirada no afecta a los usos ya realizados de forma lícita antes de la revocación.

BLOQUE A, COMUNICACIONES Y MARKETING

Base jurídica: art. 6.1.a RGPD (consentimiento) y art. 21 LSSI-CE.

A.1, Comunicaciones comerciales Consiento recibir información sobre servicios, tratamientos, promociones y novedades del centro. Canal: ☐ Email ☐ SMS ☐ WhatsApp ☐ Llamada telefónica - ☐ SÍ, consiento ☐ NO consiento

A.2, Recordatorios y comunicaciones no comerciales (citas, seguimiento, encuestas de satisfacción) Canal: ☐ Email ☐ SMS ☐ WhatsApp ☐ Llamada telefónica - ☐ SÍ, consiento ☐ NO consiento

Conservación: hasta que retire el consentimiento o solicite la baja. Cada comunicación comercial incluirá un medio sencillo de oposición.

BLOQUE B, USO DE IMAGEN CLÍNICA (fotografía y/o vídeo)

Naturaleza de los datos: la imagen asociada a un tratamiento médico es un dato de salud (categoría especial). Su uso fuera de la asistencia requiere consentimiento explícito (art. 9.2.a RGPD) y consentimiento por el derecho a la propia imagen (LO 1/1982). Por eso cada uso se consiente por separado.

Marque, para cada finalidad, si consiente y en qué condiciones.

B.1, Redes sociales del centro (indicar cuáles: Instagram, Facebook, TikTok, YouTube, otras: [ ]) - ☐ SÍ, consiento ☐ NO consiento - Tratamiento de la imagen: ☐ Sin difuminar (rostro identificable) ☐ Con rostro difuminado/parcial - Formato: ☐ Foto ☐ Vídeo ☐ "Antes y después"

B.2, Página web y portfolio del centro - ☐ SÍ, consiento ☐ NO consiento - Tratamiento de la imagen: ☐ Sin difuminar ☐ Con rostro difuminado/parcial

B.3, Publicidad y materiales promocionales (folletos, anuncios, cartelería, ferias) - ☐ SÍ, consiento ☐ NO consiento

B.4, Fines docentes, formativos o científicos (cursos, congresos, publicaciones profesionales) - ☐ SÍ, consiento ☐ NO consiento - ☐ Requiero anonimización íntegra (sin rasgos identificables)

B.5, Testimonio (uso de mi imagen junto a una valoración o reseña sobre el resultado) - ☐ SÍ, consiento ☐ NO consiento

Condiciones comunes a las imágenes (Bloque B): - Alcance: las imágenes podrán mostrar [zona anatómica tratada / rostro / cuerpo], según lo marcado. Ámbito de difusión: [ ]. - Duración del consentimiento: ☐ Indefinida hasta revocación ☐ Hasta [fecha]. - Revocación y retirada: si retiro el consentimiento, el centro retirará las imágenes de los soportes que controle, sin dilación indebida. En redes de terceros, retirará las publicaciones sobre las que tenga capacidad de actuación; las republicaciones o descargas por terceros ajenos al centro pueden no ser plenamente reversibles, y de ello se me informa. - Sin contraprestación / sin cesión a terceros no indicados: el centro no cederá mis imágenes a terceros distintos de los soportes aquí consentidos ni las usará con fines distintos. - Anonimización: recortar o difuminar el rostro puede no ser suficiente para impedir la identificación (tatuajes, marcas, contexto); si la imagen sigue siendo identificable, mantiene la condición de dato personal y le aplica este consentimiento.

Declaración y firma

Declaro que he leído y comprendido esta información, que he podido preguntar mis dudas, y que presto o deniego mi consentimiento para cada finalidad en los términos marcados. Reconozco que este documento es distinto del consentimiento informado del acto médico y de la información general de protección de datos, y que mi tratamiento no depende de lo que aquí consienta.

(En caso de menor de 14 años o persona con capacidad modificada, firma el representante legal.)

Paciente / Representante legal: [ ]

DNI/NIE: [ ] · Fecha: [ ] · Firma:

Registro interno (uso del centro)

• Versión del documento informado entregada: [ ]
• Soporte del consentimiento (papel/digital) y ubicación de la prueba: [ ]
• Fecha de eventual revocación: [ ] · Acciones de retirada ejecutadas: [ ]