FICHA DE VALORACIÓN ESTÉTICA Y REGISTRO FOTOGRÁFICO

Centro: [CENTRO], Unidad asistencial U.48 Medicina Estética · Nº de autorización: [Nº AUTORIZACIÓN U.48] Médica responsable: Dra. [NOMBRE] · Nº de colegiada [Nº COLEGIADA] Paciente: [NOMBRE] · DNI/NIE: [DNI] · Fecha: [FECHA]

Documento vinculado a la Historia Clínica. La fotografía clínica es un dato de salud (categoría especial, art. 9 RGPD) y, a la vez, la mejor prueba objetiva del estado previo y de la evolución. Se realiza con fines asistenciales; cualquier uso distinto (docencia, difusión) requiere el consentimiento específico y separable del apartado C.

A. Valoración estética inicial

Zonas de interés del/de la paciente: [ZONA] Diagnóstico estético y plan (remisión a la Historia Clínica): [___]

Las asimetrías y particularidades previas se anotan y se muestran al/a la paciente antes de tratar: evita que un rasgo preexistente se atribuya después al procedimiento.

B. Registro fotográfico con fines clínicos (forma parte de la historia clínica)

La Dra. [NOMBRE] y el personal del centro realizarán fotografías y/o vídeos clínicos de la(s) zona(s) [ZONA] antes, durante y después del tratamiento, con la finalidad de:

• documentar mi estado basal y su evolución,
• planificar y controlar el resultado del tratamiento,
• integrar dicho material en mi historia clínica como parte de la misma.

Condiciones de la toma (para que sea comparable y fiable): misma iluminación, distancia y encuadre, sin maquillaje en la zona, posición estandarizada, con referencia de fecha.

Tratamiento de datos (RGPD / LOPDGDD): el responsable del tratamiento es [CENTRO]. Base jurídica: asistencia sanitaria y gestión de servicios de salud (art. 6.1.b y 9.2.h RGPD); la fotografía clínica es documentación asistencial que forma parte de la historia clínica, no un uso opcional sujeto a consentimiento revocable. Las imágenes se conservan con acceso restringido y cifrado, durante los plazos legales de conservación de la historia clínica, y no se ceden a terceros salvo obligación legal. Puede ejercer sus derechos de acceso, rectificación, supresión, oposición, limitación y portabilidad dirigiéndose a [CONTACTO/DPD]. Dispone de la información completa en el documento de Información y Consentimiento de Protección de Datos del centro.

☐ He sido informado/a de que la fotografía clínica forma parte de mi historia clínica y se realiza con fines exclusivamente asistenciales (documentación y control de la evolución). (Si me opongo a ser fotografiado/a, se hará constar en la historia clínica, con la limitación que ello supone para el seguimiento objetivo del tratamiento.)

Firma del/de la paciente: ______ Fecha: [FECHA]

C. Consentimiento SEPARADO y OPCIONAL para otros usos de la imagen

Marcar este apartado no es necesario para recibir el tratamiento. La negativa no condiciona en modo alguno la asistencia. Cada uso es independiente y revocable en cualquier momento.

Con imágenes anonimizadas (sin datos que me identifiquen) o, cuando yo lo autorice expresamente, identificables, autorizo su uso para:

Advertencia para la clínica: la publicidad "antes/después" en estética está sujeta a límites; no puede sugerir resultado garantizado ni nombrar medicamentos de prescripción. Este apartado autoriza el uso de la imagen, no exime del cumplimiento de la normativa de publicidad sanitaria.

Revocación: puedo revocar este consentimiento de uso en cualquier momento comunicándolo a [CONTACTO/DPD], sin efectos retroactivos sobre difusiones ya realizadas de buena fe. Alcance temporal de la autorización: [___].

Firma del/de la paciente: ______ Fecha: [FECHA] Médica: Dra. [NOMBRE] (colegiada [Nº COLEGIADA]) Fecha: [FECHA]

D. Archivo fotográfico (control interno)