HISTORIA CLÍNICA, MEDICINA ESTÉTICA
Centro: [CENTRO], Unidad asistencial U.48 Medicina Estética Nº de autorización sanitaria de funcionamiento: [Nº AUTORIZACIÓN U.48] Médica responsable: Dra. [NOMBRE] · Nº de colegiada [Nº COLEGIADA] · Colegio Oficial de Médicos de [PROVINCIA]
Documento clínico confidencial (dato de salud, categoría especial, art. 9 RGPD). Custodia bajo control de acceso y cifrado. Conservación conforme a la normativa de historia clínica (Ley 41/2002, art. 17) y al Registro de Actividades de Tratamiento del centro. La historia clínica es, además del instrumento asistencial, la prueba de la información dada y de la técnica empleada: se cumplimenta en el acto, no a posteriori.
1. Datos identificativos del/de la paciente
| Campo | Dato |
|---|---|
| Nombre y apellidos | [NOMBRE] |
| DNI / NIE / Pasaporte | [DNI] |
| Fecha de nacimiento / Edad | [FECHA] / [___] años |
| Domicilio | [___] |
| Teléfono / Correo | [___] |
| Fecha de apertura de historia | [FECHA] |
| Nº de historia | [___] |
En caso de persona menor de edad o con capacidad modificada: representante legal [NOMBRE], DNI [DNI], relación [___]. (Ley 41/2002, art. 9).
2. Motivo de consulta y expectativas del/de la paciente
- Qué le preocupa / qué desea mejorar (en sus palabras): [___]
- Expectativa expresada: [___]
- Valoración de la expectativa por la facultativa: ☐ realista ☐ parcialmente ajustable ☐ no alcanzable con estos medios → se informa y se registra la explicación dada.
- Presión temporal / evento próximo: ☐ no ☐ sí → [___]
3. Antecedentes personales (anamnesis dirigida)
Marcar y detallar lo positivo. Un antecedente no registrado que luego aparece juega en contra del/de la facultativa.
| Área | No | Sí — detalle |
|---|---|---|
| Cardiovascular (HTA, arritmia, cardiopatía) | ☐ | [___] |
| Enfermedad neuromuscular (miastenia gravis, Eaton-Lambert, ELA) | ☐ | [___] |
| Autoinmune / inflamatoria (LES, artritis, sarcoidosis, tiroiditis) | ☐ | [___] |
| Endocrino-metabólico (diabetes, tiroides) | ☐ | [___] |
| Dermatológico (dermatitis, rosácea, psoriasis, melasma, acné activo) | ☐ | [___] |
| Trastornos de la coagulación / sangrado fácil | ☐ | [___] |
| Oncológico (activo o en seguimiento) | ☐ | [___] |
| Infeccioso relevante (VHB, VHC, VIH) | ☐ | [___] |
| Herpes labial/facial de repetición | ☐ | [___] |
| Tendencia a queloides o cicatrización patológica | ☐ | [___] |
| Neurológico / epilepsia | ☐ | [___] |
| Renal / hepático | ☐ | [___] |
| Trastorno de la conducta alimentaria o dismorfofobia | ☐ | [___] |
| Cirugías previas | ☐ | [___] |
Antecedentes estéticos previos (crítico para rellenos e hilos, riesgo de biofilm, reacción a material previo, planificación): - Toxina botulínica: ☐ no ☐ sí, última fecha [FECHA], zona [ZONA] - Ácido hialurónico u otros rellenos: ☐ no ☐ sí, producto [PRODUCTO], zona [ZONA], fecha [FECHA] · ¿retirado con hialuronidasa? [] - Rellenos permanentes / semipermanentes (silicona, PMMA, poliacrilamida): ☐ no ☐ sí → [] (contraindica o condiciona múltiples tratamientos; documentar siempre) - Hilos tensores: ☐ no ☐ sí, [] - Peelings / láser / otros: []
4. Alergias e intolerancias
- Medicamentos: ☐ no conocidas ☐ sí → [___]
- Anestésicos locales / lidocaína (presente en muchos rellenos): ☐ no ☐ sí → [___]
- Látex: ☐ no ☐ sí
- Hialuronidasa / proteínas (himenópteros, veneno de abeja): ☐ no ☐ sí → relevante ante necesidad de antídoto en rellenos.
- Cosméticos / metales / otros: [___]
5. Medicación habitual y hábitos
Fármacos actuales (dosis y pauta): [] Señalar en particular: - Anticoagulantes / antiagregantes (acenocumarol, DOAC, AAS, clopidogrel): ☐ no ☐ sí → [] - Isotretinoína (actual o en los últimos 6-12 meses): ☐ no ☐ sí → [FECHA fin] (condiciona peeling medio/profundo, láser ablativo, hilos). - Inmunosupresores / corticoides: ☐ no ☐ sí - Aminoglucósidos u otros que potencien el bloqueo neuromuscular: ☐ no ☐ sí (interacción con toxina botulínica). - Suplementos/fitoterapia con efecto sobre la coagulación (Ginkgo, ajo, vit. E, omega-3): [___]
Hábitos: Tabaco ☐ no ☐ sí ([] cig/día) · Alcohol [] · Exposición solar / UVA reciente ☐ no ☐ sí · Deporte de impacto [___]
Situación reproductiva: ☐ no gestante ☐ embarazo (FUR [FECHA]) ☐ lactancia ☐ deseo gestacional próximo
El embarazo y la lactancia contraindican toxina botulínica, rellenos, mesoterapia, peelings medios/profundos y la mayoría de la aparatología. Verificar y anotar en cada sesión.
Fototipo de Fitzpatrick: ☐ I ☐ II ☐ III ☐ IV ☐ V ☐ VI (a mayor fototipo, mayor riesgo de hiperpigmentación en peeling y láser).
6. Exploración y diagnóstico estético
Exploración por zonas (simetrías, tono, flacidez, surcos, arrugas dinámicas/estáticas, lesiones cutáneas, calidad de piel, fotoenvejecimiento, escala de Glogau []): []
Registro fotográfico basal realizado: ☐ sí (ver Ficha 01) ☐ no, motivo [___]
Diagnóstico estético: [___]
Contraindicaciones detectadas / cautelas: [___]
7. Plan terapéutico propuesto
| Prioridad | Procedimiento | Zona | Nº sesiones previstas | Consentimiento específico firmado |
|---|---|---|---|---|
| 1 | [___] | [ZONA] | [___] | ☐ CI nº [___] |
| 2 | [___] | [ZONA] | [___] | ☐ CI nº [___] |
- Alternativas informadas (incluida la de no tratarse): [___]
- Se entrega el/los consentimiento(s) informado(s) específico(s) con antelación suficiente para su lectura y reflexión. Fecha de entrega: [FECHA].
8. Finalidad del acto y régimen fiscal (IVA)
A cumplimentar por acto, porque determina la facturación:
| Acto | ☐ Finalidad terapéutica (diagnóstico, prevención o tratamiento de enfermedad — exento de IVA, art. 20.Uno.3º LIVA) | ☐ Finalidad estética pura (sujeto a IVA 21 %) | Justificación clínica de la finalidad terapéutica |
|---|---|---|---|
| [___] | ☐ | ☐ | [___] |
La finalidad terapéutica que ampara la exención debe estar documentada en esta historia (diagnóstico, indicación). Marcar "terapéutico" sin sustento clínico es el error fiscal típico del sector y expone a regularización y sanción.
9. Registro por sesión (trazabilidad, cumplimentar SIEMPRE)
El lote y la caducidad de cada producto (medicamento biológico o producto sanitario) deben constar por paciente y sesión. Sin este dato, ante una reclamación o una alerta de farmacovigilancia, no hay trazabilidad y la carga probatoria recae sobre la facultativa.
Sesión 1, Fecha: [FECHA]
- Procedimiento / técnica: [___]
- Producto (nombre comercial): [PRODUCTO]
- Lote: [LOTE] · Caducidad: [CADUCIDAD]
- Dosis / volumen / nº de unidades: [___]
- Zona(s) tratada(s): [ZONA]
- Anestesia / crema tópica empleada (lote): [___]
- Parámetros de aparatología (si aplica: longitud de onda, fluencia, spot, pulso): [___]
- Fotografía pre/post realizada: ☐ sí ☐ no
- Incidencias intra/postprocedimiento: ☐ ninguna ☐ [___]
- Recomendaciones y próxima cita: [___]
- Profesional que realiza el acto: Dra. [NOMBRE] (colegiada [Nº COLEGIADA]), el acto médico lo realiza la médica; enfermería solo bajo prescripción, protocolo y dirección; el personal auxiliar no infiltra.
- Firma: ______
Sesión 2, Fecha: [FECHA]
(replicar el bloque anterior)
Sesión 3, Fecha: [FECHA]
(replicar el bloque anterior)
10 Evolución y seguimiento
| Fecha | Evolución / resultado observado | Efectos adversos | Actuación | Firma |
|---|---|---|---|---|
| [FECHA] | [___] | [___] | [___] |
Complicaciones y su manejo (registrar con detalle hora, signos, tratamiento aplicado y derivación si procede, en especial ante sospecha de oclusión vascular por relleno: ver protocolo de hialuronidasa): [___]
11 Declaración de veracidad
El/la paciente declara que los datos de salud aportados son veraces y completos y se compromete a comunicar cualquier cambio (medicación, embarazo, enfermedad) antes de cada sesión. La omisión de datos relevantes puede alterar el riesgo del tratamiento.
Paciente: ______ Fecha: [FECHA] Médica: Dra. [NOMBRE] (colegiada [Nº COLEGIADA]) Fecha: [FECHA]